Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии

В сосудах, под воздействием различных факторов, могут формироваться сгустки крови — тромбы. В норме они призваны останавливать кровотечения и предупреждать гибель человека от кровопотери. К сожалению, так происходит не всегда. Избыточное тромбообразование может приводить к развитию угрожающих жизни осложнений.

Одним из таких осложнений является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — острое состояние, вызванное нарушением кровообращения в кровеносном русле легких, вследствие полной или частичной закупорки просвета сосудов тромбами.

Тромбоэмболия легочной артерии является достаточно распространенным заболеванием. Диагностируется у 1 пациента на 1000 населения. Относится к группе социально значимых болезней, поскольку часто поражает активных работоспособных пациентов средней возрастной группы. Пристальное внимание тромбоэмболия притягивает к себе из-за повышенного риска смерти. Часто симптомы заболевания смазаны, поэтому клиницистам не всегда удается диагностировать даже массивную ТЭЛА прижизненно. По статистике, занимает 3-е место (6%) среди всех летальных исходов.

Почему развивается закупорка легочных сосудов

При тромбоэмболических закупорках поражаются как крупные сосуды (легочные артерии), так и более мелкие их разветвления, осуществляющие кислородообмен и питание в легких.

Механизм развития ТЭЛА состоит из нескольких фаз:

  • Образование первичного тромба — происходит в области нарушенного тока венозной крови (варикознорасширеные вены, вены, сдавленные опухолью, беременной маткой). Длительное вынужденное положение человека лежа также снижает ток крови в венах.
  • Отрыв свободно расположенных в сосуде (флотирующих) частичек тромба (могут вырастать до 15—30 см).
  • Циркуляция частичек тромба в венозной и артериальной крови.
  • Остановка и закупорка тромбом легочной артерии или ее ветвей.
  • В случае неполной закупорки сосуда, возможно нарастание на «приплывшем» тромбе свежего.
  • Развившиеся клинические симптомы заболевания, внезапная смерть.

Тромбоэмболия легочной артерии не самостоятельная болезнь, а исход тромбоза других вен. Знать причины появления и прогнозировать возможность ее развития важно для сохранения жизни.

Места и причины образования первичного тромба:

  • Глубокие вены голени — нарушение циркуляции венозной крови при тромбофлебите, варикозной болезни вен. Тромбы имеют небольшой диаметр.
  • Подколенно-бедренные вены — источник крупных тромбов, 35% всех случаев эмболий.
  • Вены расположенные в малом тазу (наружная и общая подвздошные вены, нижняя полая вена) — тромбы, как правило, крупные, поражают легочную артерию с ее крупными ветвями (65% всех случаев эмболий). Причины формирования: последствия оперативных вмешательств, застой венозной крови из-за воспалительных заболеваний органов малого таза.
  • Печеночные, правая и левая почечные вены — редко.
  • Правая полость сердца — образование тромбов провоцирует мерцательная аритмия, эндокардит трехстворчатого клапана, последствия установки кардиостимулятора, аневризма.

Кроме того, провоцирующими к тромбообразованию факторами могут быть: длительный прием пероральных контрацептивов, болезни крови, беременность.

Отрыв тромбов и развитие ТЭЛА вызывают резкое изменение положения тела или быстрая ходьба пациентов с тяжелыми воспалениями вен, повышение внутрибрюшного давления (например, во время родовой деятельности, натуживании при запорах, приступообразном кашле).

Как выявить острую непроходимость легочных сосудов

Жалобы и симптомы заболевания при тромбоэмболии легочной артерии неспецифичны, имеют сходный характер с другими поражениями легких, сердца, даже с рядом неврологических болезней. Поэтому заболевшему или его родственникам необходимо как можно скорее обратиться к врачу, чтобы была оказана первая помощь.

Скорость первичного обращения к врачу, и то, как быстро началась диагностика тромбоэмболии легочной артерии, позволит снизить риск внезапной смерти. Раннее обращение позволит врачу установить правильный диагноз, уточнить локализацию тромба, объем поражения легочного кровеносного русла, выявить источник формирования тромбов и начать адекватное лечение.

Заподозрить острую закупорку легочных сосудов можно, если появились следующие симптомы заболевания:

  • внезапная одышка (более 40 дыханий в минуту), чувство удушья;
  • слабость, головокружение, обмороки;
  • давящая боль в груди;
  • боли в подреберье справа, иногда в животе;
  • резко упало артериального давления;
  • участилось сердцебиение (более 120 сокращений в минуту), сорвался сердечный ритм;
  • синюшность или бледность кожи лица, верхней половины тела;
  • набухли и пульсируют вены шеи или вены, расположенные на передней поверхности живота;
  • отеки ног;
  • малое количество мочи или ее полное отсутствие несколько дней;
  • двигательное возбуждение, судороги;
  • кашель, хрипы в грудной клетке, кровохарканье;
  • высокая температура тела.

Прогноз тяжести состояния больного, можно определить зная объем тромбоэмолии:

 МассивнаяСубмассивнаяНемассивная
Место расположения тромба
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Закупорка артерий среднего диаметра.
  • Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
Объем поражения
  • Кровоснабжение отсутствует в 50% сосудов.
  • Нет кровотока в 30—50% объема сосудов.
  • Захватывает менее 30% объема сосудов.
Преимущественные симптомы заболевания
  • Шок.
  • Резкое падение давления.
  • Признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (боли в подреберье справа, животе, пульсирующие вены шеи, отеки ног).
  • Инфаркт легкого (пропитываение кровью легочных долек): кашель, хрипы, кровохарканье.
  • Симптомы проявляются на 3—5 день.

Большое количество разнообразных неспецифических симптомов вынуждает врача проводить тщательную дифференциальную диагностику. Он должен не только не пропустить признаки ТЭЛА, но и не принять за нее тяжелое заболевание, которое потребует другое лечение:

  • инфаркт миокарда;
  • обширная пневмония;
  • тяжелый приступ бронхиальной астмы;
  • инсульт;
  • отек легких;
  • тромбоз верхней полой вены;
  • мептический шок.

Подтвердить ориентировочный диагноз ТЭЛА можно только после проведения инструментального обследования, на которое требуется время. Раннее обращение пациента за медицинской помощью поможет получить надежные результаты диагностики и повысить прогноз выживаемости.Так как заболевание требует сверхэкстренных лечебных действий, и большое значение в выживаемости имеет первая помощь, то выбор методов диагностики определяется врачом в соответствии с тяжестью состояния пациента:

  • Электрокардиография — можно выявить только признаки кислородного голодания сердца. Должна проводиться всегда, несмотря на то что ее диагностическая ценность для выявления ТЭЛА низкая.
  • Обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки — выявляются неспецифичные признаки застоя кровообращения в легких. Должно выполняться всегда для быстрого исключения другой причины заболевания.
  • Рентгеноконтрастное исследование легких — позволяет локализовать место закупорки сосудов. Малоинформативно, если у заболевшего тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.
  • Перфузионное сканирование легких — идеально, если это исследование будет проводиться в первую очередь. Позволяет локализовать пораженную область или полностью исключить ее наличие.
  • ЭхоКг — позволяет отличить причины поражения сердца (заболевания клапанов, миокарда, тромбоэмболия), дает возможность обнаружить тромбы в сердце.
  • Ангиопульмонография — обязательна, когда подозревается тромбоэмболия легочной артерии, позволяет либо исключить, либо подтвердить диагноз, а также оценить объем поражения и выбрать метод лечения (оперативное или медикаментозное).
  • Флебография (исследование вен с контрастом или радионуклидами), УЗИ вен (подвздошных и нижних конечностей) — методы поиска первичного источника тромбов, венозной патологии.
  • Анализ крови для определения продуктов распада фибрина (D-димер) — неспецифичный метод диагностики ТЭЛА.
  • КТ — позволяет определить местоположение тромба.

Неотложная терапия тромбоэмболии легочных сосудов

Тромбоэмболия легочной артерии требует экстренного проведения массивной и агрессивной терапии. Ранее обращение заболевшего позволит правильно диагностировать болезнь и доставить его в специализированный стационар, где шанс на выздоровление будет достаточно большим. Лечение должно проводиться сосудистыми хирургами в сосудистых или кардиохирургических стационарах, в отделениях реанимации. К сожалению, такие варианты не всегда возможны. Врач любого стационара обязан попытаться остановить развитие заболевания и его осложнений.Первая помощь родственников или очевидцев, если подозревается тромбоэмболия:

  • немедленно вызвать врача;
  • уложить больного;
  • обеспечить доступ кислорода;
  • самостоятельное бесконтрольное назначение лекарств, а также попытка лечить народными средствами может вызвать неблагоприятные последствия (смажет признаки болезни, вызовет гибель больного).

Лечение заключается в:

  • восстановлении циркуляции крови во всем организме;
  • возобновлении тока крови в легочных артериях;
  • профилактике повторного развития болезни.

Медикаментозное лечение назначается только врачом. Препарат и его дозировка подбирается строго в соответствии с показаниями:

  • Антикоагулянты (антитромботические препараты) — своевременное их назначение, даже еще на этапе подозрения ТЭЛА, позволяет снизить риск смерти. Если площадь закупорки сосудов небольшая, то лечение антитромботическими препаратами позволяет справиться с эмболией без срочного оперативного вмешательства.
  • Фибринолитики — рассасывают тромбы и позволяют восстановить нормальный легочный кровоток. Назначают пациентам с высоким риском массивной ТЭЛА.
  • Улучшающие микроциркуляцию — для восстановления кровотока в легких и других органах.
  • Антиаритмические — лечение срывов ритма.
  • Сосудорасширяющие — для улучшения проходимости сосудов.
  • Антибиотики широкого спектра — лечение осложнений, а также в послеоперационный период.

Кроме того, всем пациентам необходима эластическая компрессия ног для улучшения венозного кровотока.Хирургическое удаление тромба проводится при неэффективности терапии, направленной на рассасывание тромба, или если такое лечение вовсе противопоказано. Удаление тромба (эмболэктомия) — операция, позволяющая спасти жизнь каждому второму пациенту. Несмотря на такой низкий показатель эффективности, он считается удовлетворительным, учитывая крайнюю тяжесть заболевания. Чем массивнее закупорка легочных сосудов, тем более неблагоприятный прогноз.Врачи-хирурги могут приступить к операции даже без проведения специфических методов диагностики (ангиографии) при следующих условиях:

  • подозревается массивная тромбоэмболия легочной артерии;
  • тяжелое нарушение кровотока в легких;
  • резкое прекращение сердечной деятельности.

Противопоказания к проведению операции:

  • IV стадия злокачественных опухолей;
  • сердечно-сосудистая недостаточность тяжелой степени, развившаяся из-за других причин;
  • тяжелая хроническая постэмболическая легочная гипертензияю.

Заболевание склонно к повторяющимся обострениям. Потому профилактика тромбоэмболии легочной артерии является обязательным этапом в лечении:

  • Длительное лечение антикоагулянтами — предотвращает распространение тромбоза и появление новых очагов.
  • Оперативное удаление тромбов-источников. Если удаление тромба по каким-либо причинам невозможно, то создается препятствие на пути его возможного перемещения (например, перевязка сосуда).
  • Установка кава-фильтра — фильтры в виде сетки, улавливающие частички свободноплавающих в кровеносном русле тромбов. Устанавливаются в нижней полой вене после исследования сосудов с контрастом или во время проведения операции. Обязательно назначение антитромбогенных препаратов, чтобы избежать зарастания фильтра тромбами.
  • Профилактики народными средствами не существует.